Ayúdanos por favor a conocerte un poco mejor respondiendo las siguientes preguntas:
Elige la Ceremonia a la que participarás / Choose the Ceremony you will participate:
Select Ceremony
27 Junio San Luis Potosí
28 Junio San Luis Potosí
Edad / Age:
Nombre / First Name:
Apellido / Last Name:
Correo Electrónico / Email:
Whatsapp-Celular / Mobile Phone:
Profesión - Ocupación / Profession - Occupation:
Número de INE o Número de Pasaporte / Passport Number:
¿Padeces alguna enfermedad? Do you suffer any illness?
Selecciona
Si / Yes
No
Enfermedad que padeces / Mention the Illness
¿Tomas algún medicamento? Do you take any medication?
Selecciona
Si / Yes
No
¿Nombre del medicamento que tomas? Name of the medication you take:
¿Cuál es la dosis del medicamento que tomas? What is the dosage of the medication you take?
¿Horario y frecuencia de toma de medicamento? Frequency of medication intake?
¿Has estado en psicoterapia o algún otro tipo de terapia? / Have you been in psychotherapy or another?
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Si / Yes
No
¿Cuál es tu estado de salud actual? / What is your health status now?
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Bueno / Good
Regular
Malo / Bad
¿Qué tipo de dieta llevas? / What kind of diet do you have?
Selecciona
Dieta basada en proteínas animales / Animal protein- based diet
Dieta basada en plantas / Plant-based diet
Comida procesada / Processed food
¿Tomas alcohol? / Do you drink alcohol?
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Si / Yes
No
¿Qué tan seguido? / How often?
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Diario / Daily
2 vez al mes / 2 times per month
1 vez al mes / Once per month
¿Consumes drogas? / Do you do drugs?
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Si / Yes
No
¿Qué tipo de droga consumes? / Which kind do you use?
Cannabis
Cocaína / Cocaine
Anfetaminas / Anphetamines
Efedrina / Ephedrine
MDMA (éxtasis)
Opiáceos (heroína, morfina, Codeína, DXM) / Opiates (heroin, morphine, Codeine, DXM)
Mescalina (cualquier fenetilamina) / Mescaline (any phenethylamine)
Barbitúricos / Barbiturates
Kratom
Kava
Otras / Others
¿Qué tan seguido? / How often?
¿Realizas algún deporte o actividad física? / Do you practice any sport or physical activity?
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Si / Yes
No
¿Has tomado Ayahuasca o alguna otra medicina ancestral?/Have you taken Ayahuasca or any other ancestral medicine?
Selecciona
Si / Yes
No
¿Cuál? / Which one?
Ayahuasca
Peyote
Hongos (Psilocibina)
Xanga
Kambo
Bufo
Otros / Others
¿Cuántas veces? / How many times?
¿Cómo describirías tu experiencia? / How would you describe your experience?
Bien / Good
Regular
Mal / Bad
¿Cuál es tu propósito en esta ceremonia? / What is your purpose in this ceremony?
He leído, estoy de acuerdo y acepto los términos y condiciones. / I have read, agree and accept the terms and conditions.
