Ayúdanos por favor a conocerte un poco mejor respondiendo las siguientes preguntas:
Elige la Ceremonia a la que participarás / Choose the Ceremony you will participate:
Select Ceremony
28 Marzo Mérida
29 Marzo Mérida
03 al 06 Abril Sisal
11 Abril Bacalar
12 Abril Bacalar
05 al 08 Junio Tepoztlán
13 Junio CDMX
14 Junio CDMX
20 Junio Guadalajara
21 Junio Guadalajara
27 Junio San Luis Potosí
28 Junio San Luis Potosí
Edad / Age:
Nombre / First Name:
Apellido / Last Name:
Correo Electrónico / Email:
Whatsapp-Celular / Mobile Phone:
Profesión - Ocupación / Profession - Occupation:
Número de INE o Número de Pasaporte / Passport Number:
¿Padeces alguna enfermedad? Do you suffer any illness?
Selecciona
Si / Yes
No
Enfermedad que padeces / Mention the Illness
¿Tomas algún medicamento? Do you take any medication?
Selecciona
Si / Yes
No
¿Nombre del medicamento que tomas? Name of the medication you take:
¿Cuál es la dosis del medicamento que tomas? What is the dosage of the medication you take?
¿Horario y frecuencia de toma de medicamento? Frequency of medication intake?
¿Has estado en psicoterapia o algún otro tipo de terapia? / Have you been in psychotherapy or another?
Selecciona
Si / Yes
No
¿Cuál es tu estado de salud actual? / What is your health status now?
Selecciona
Bueno / Good
Regular
Malo / Bad
¿Qué tipo de dieta llevas? / What kind of diet do you have?
Selecciona
Dieta basada en proteínas animales / Animal protein- based diet
Dieta basada en plantas / Plant-based diet
Comida procesada / Processed food
¿Tomas alcohol? / Do you drink alcohol?
Selecciona
Si / Yes
No
¿Qué tan seguido? / How often?
Selecciona
Diario / Daily
2 vez al mes / 2 times per month
1 vez al mes / Once per month
¿Consumes drogas? / Do you do drugs?
Selecciona
Si / Yes
No
¿Qué tipo de droga consumes? / Which kind do you use?
Cannabis
Cocaína / Cocaine
Anfetaminas / Anphetamines
Efedrina / Ephedrine
MDMA (éxtasis)
Opiáceos (heroína, morfina, Codeína, DXM) / Opiates (heroin, morphine, Codeine, DXM)
Mescalina (cualquier fenetilamina) / Mescaline (any phenethylamine)
Barbitúricos / Barbiturates
Kratom
Kava
Otras / Others
¿Qué tan seguido? / How often?
¿Realizas algún deporte o actividad física? / Do you practice any sport or physical activity?
Selecciona
Si / Yes
No
¿Has tomado Ayahuasca o alguna otra medicina ancestral?/Have you taken Ayahuasca or any other ancestral medicine?
Selecciona
Si / Yes
No
¿Cuál? / Which one?
Ayahuasca
Peyote
Hongos (Psilocibina)
Xanga
Kambo
Bufo
Otros / Others
¿Cuántas veces? / How many times?
¿Cómo describirías tu experiencia? / How would you describe your experience?
Bien / Good
Regular
Mal / Bad
¿Cuál es tu propósito en esta ceremonia? / What is your purpose in this ceremony?
He leído, estoy de acuerdo y acepto los términos y condiciones. / I have read, agree and accept the terms and conditions.
